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刘玉娟医学界神经学频道
合理的药是治疗疾病的关键。
甘露醇是六亚甲基二醇，也是高渗透组织脱水剂，临床上将甘露醇称为“脱水药”，是治疗颅内压上升的最常用的一线药物。
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药理作用
人体正常血浆渗透压300mosm/l，临床常用的20 % 250 ml甘露醇血浆渗透压1100 mosm/l。 使用甘露醇后上升的血浆渗透压和脑脊液渗透压差，促进水分从脑脊液和脑组织向血浆转移，加速脑脊液的吸收，反射性地引起脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压，减轻脑水肿
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适应证
病理因素包括脑损伤、脑出血、脑梗塞、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血性低氧性脑病、静脉窦血栓、脑水肿等引起的急性、慢性颅内压上升或实施颅内压上升的基础治疗后颅内压上升的疾病。
基础治疗:抬起头30度，维持颈部和躯干轴线，维持正常血压和正常血容量，维持正常体温，不维持低氧血症，不维持低白蛋白血症，维持正常二氧化碳分压，35~40 mmhg，血钠140~150 mmon
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用法用量
甘露醇的作用很快，静脉注射后20min以内起作用，23h降压作用达到峰值，持续46h。
在国内通常0.5 g/kg是半量(不是125 ml )，1.0 g/kg是全量。 患者体重为50 kg :以1 g/kg的剂量给药，1次给药量为50 g，即250 ml，即半量0.5 g/kg，则正好为125 ml； 以0.25 g/kg计算为62.5 ml。
甘露醇的使用量医生之间差别很大，甘露醇应该如何规范采用？
《甘露醇治疗颅内压升高中国专家共识》中的通常推荐剂量为0.25~1g/kg、q4~8h、1~2g/kg/d。 脉冲式给药通常建议少量给药0.25g/kg (一次给药量)，100ml甘露醇制剂可以复盖体质量80kg以下的患者。 颅内压突然升高时，可以采用更高的剂量，通常采用60g(1g/kg)(1次剂量)的剂量。
通过使用短期甘露醇( 1.0~2.0g/kg ) (一次剂量)，可以减少脑细胞外液，使脑容积最大化，临床上用于脑疝患者、外科手术操作中增加暴露等，紧急降低颅内高压的临时治疗。 但是，也有可能引起水电解质紊乱、血浆渗透压变化引起颅内压反跳等并发症。 在随后的治疗过程中，为了达到同样的脱水降低颅内压的效果，如果不增加甘露醇的剂量，往往不能达到同等的降低颅内压的效果。
如果初次给药后仍需要实施渗透治疗以降低颅内压，在监测颅内压( icp )和血浆渗透压时，应在46h后反复给药。 如果反复给药不能达到icp控制目标，则需要使用其他颅压降低方案。
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禁忌证
颅内压增高有病理变化的疾病(以基础性疾病治疗为主)
急性肺水肿或重症肺淤血；
合并肾功能障碍或潜在性肾病
充血性心力衰竭；
代谢性水肿；
孕妇和老年人；
低血压状态；
颅内活动性出血患者谨慎使用，需要手术者除外。
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观察几个事项
▎甘露醇的反跳
采用甘露醇36h后，颅内压基线高于采用甘露醇前，称为甘露醇反跳作用。 那个机制不明确。 甘露醇蓄积在损伤区域(血液脑屏障损伤区域)增加了局部脑水肿，可能是甘露醇通过破坏的血液脑屏障进入脑脊液，这一部分代谢缓慢，脑脊液增加，颅内压上升。
▎血浆渗透压过高
急性血浆渗透压迅速升高时，会引起脑细胞内的脱水，脑细胞的皱纹收缩会引起机械脑血管的牵引，继续发生脑血管障碍。 血浆渗透压高会引起体液容量的变化，比较有效的循环血液量锐减，脑损伤加剧。
细胞内的水转移到细胞外，引起严重的肺水肿，甚至多器官衰竭。 颅内压增高的患者有多方面原因血浆渗透压上升的可能性，如刺激性血糖上升、消化道出血或容量不足引起的血尿素上升、血甘露醇浓度上升或高渗性酮症性昏睡等。 因此，需要使用少量甘露醇，不提高血浆渗透压。
▎甘露醇结晶
甘露醇有结晶溶液在低温下结晶的可能性，放置在温暖的地方直到结晶融化为止不采用，单独采用比较合适。
▎甘露醇肾病
大量快速静脉滴注甘露醇容易引起甘露醇肾病.。 甘露醇肾病主要发生在近端小管，甘露醇以原形从肾脏排出，其中的草酸钙物质沉淀在肾小管中，引起肾小管代谢障碍，肾小管吸收功能下降，引起少尿、无尿，引起急性肾功能衰竭。 老年患者或已经有肾功能衰竭的患者更有潜在的危险。
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其他降低颅内压的药
除甘露醇外，高张食盐水和甘油果糖氯化钠注射液还可用于降低颅内压。
▎高渗透盐水
高渗盐水首先于1986年用于gunnar治疗失血性休克的复苏，根据2007年的ziai研究，高渗盐水用于治疗对甘露醇颅内压下降有耐受性的颅内压上升患者。 关于采用高渗盐水一直有争议，年chen h等人对6个随机试验的287例患者进行了荟萃分析，发现没有有力的证据表明高渗盐水导致急性脑损伤患者颅内压上升优于甘露醇。
▎果糖氯化钠注射液
这种药是复合制剂，含有甘油、果糖和氯化钠。 在血脑脊液屏障的作用下，甘油进入血液后，不能迅速转移到脑组织和脑脊液。 在体内约2~3小时达到分布平衡，分布和去除缓慢，大部分被二氧化碳和水代谢。 甘油有可能引起溶血，加入果糖可以防止这种副作用。
果糖效果慢，作用长，适合慢性颅内压上升，脑水肿，脑血栓。 甘油和甘露醇可以交替采用，治疗高峰期颅内压也可以不引起甘露醇的副作用。 果糖比甘露醇副作用少，肾脏负担小。 因为也可以采用这种肾功能衰竭。
颅内压上升是神经内科的急性重症，用甘露醇降低颅内压比较有效，但经常观察药物的副作用。 与甘油果糖交替减少甘露醇的用量，维持降低颅压的效果是降低颅压的治疗之一。
参考文献:
1 .甘露醇治疗颅内压上升中国专家共识.中华医学会神经外科学分会儿学组、中华医学会神经外科学分会神经重症合作组、《甘露醇治疗颅内压上升中国专家共识》编制委员会-《中华医学杂志》年23期
2.chen h，songz.hypertonicsalineversusotherintracranialpressure-loweringagentsforpeoplewithacutetraumaticbraininjury.corry
3 .《药典.临床用药须知》
4.ziai wc，toung tj，BhardwaJa.HyPertonic Saline:First-LinetheraPyForcerebraledema？ . journaloftheneurologicalsciences 2007； 261(1-2):157-66。
本文的审查专家
邹良玉教授
医学界神经科学兼职主编
邹良玉教授博士毕业于香港大学医学院，博士后毕业于哈佛大学医学院，现为深圳市人民医院神经内科、主任医师、副主任暨南大学博士研究生导师。
担任国家自然科学基金项目主持人、专家评审中国脑卒中学会青年委员会中华医学会脑卒中预防与控制专业委员会青年委员会广东省脑卒中学会脑卒中后认识障碍分会副主任委员广东省健康管理学会脑血管疾病防治与健康促进专业委员会副主任委员广东省脑卒中 痴呆学组成员广东省医师协会神经病学分会委员深圳市医师协会神经病学分会痴呆和认识障碍学组组长。
本文的第一部分:医学界神经学频道
本文作者:刘玉娟
责任:章丽
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